公的医療保険制度とは?|病気やケガに対する負担軽減の方法を知る

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公的医療保険は威力抜群 貰える給付は必ず申請

普段あまり意識しないで使っている健康保険証ですが病気やケガで治療を受けたとき医療費が安く済むのは健康保険証のおかげです。

日本に住む全ての人は、何らかの形で公的医療保険に加入し、健康保険証を持っています。

公的医療保険に共通するのは、医療費は原則3割負担で良く、残りの7割は保険から支払うしくみです。

さらに3割の自己負担が高額になったら、負担を軽減するしくみもあります。

その他にも、出産手当金や傷病手当金(健康保険のみ対象)が給付されるしくみもあります。

一般的に高齢になると医療費が増える人が多いことから、75歳以上は別立ての後期高齢者医療制度に加入します。

公的医療保険の種類

立場によって入る保険は異なり、保険料も変わります。

保険名

健康保険

国民健康保険

後期高齢者医療制度

加入者(被保険者)

・会社員、公務員

・正社員・正社員ではないが加入の条件を満たす人

個人事業主、農林漁業者など、健康保険加入者以外

75歳以上

運営者(保険者)

・大手企業:組合健保

・中小企業:協会けんぽ

・公務員:各共済組合

住んでいる自治体

各都道府県による広域連合

窓口負担

原則3割(※1)

原則3割(※1)

原則1割(※2)

保険料

組合等により異なるが、標準報酬月額の9~11%程度を勤務先と折半して支払う。

均等割+所得に応じた所得割(計算方法は自治体により異なる)

均等割+所得に応じた所得割(計算方法は自治体により異なる)

※1:義務教育就学後~69歳:3割、義務教育就学前:2割、70歳~74歳:原則2割

※2:現役並み所得者:3割

○それぞれの保険の加入者割合

国民健保険

24.88%

組合健保

23.31%

協会けんぽ

30.78%

共済組合

6.83%

後期高齢者医療制度

13.61%

参考:厚生労働省「医療保険に関する基礎資料:平成29年度の医療費等の状況」

3つの公的医療保険のしくみの違い

公的保険には、会社員が加入する健康保険、個人事業主などが加入する国民健康保険、75歳以上が加入する後期高齢者医療制度があります。

自分が加入する保険のしくみを確認しておきましょう。

保険が効くのは医療費のみで入院では自分で支払う費用もある

公的医療保険では原則3割が自己負担です。

しかし、入院した場合は、医療費の他にもいろいろな支出があります。

入院中の食事代(入院中の1食に係る費用のうちの標準負担額は、一般で460円)や、パジャマやスリッパ、洗面用具などの身の回りの雑費がかかるほか、自分で希望して個室に入ったら差額ベッド代もかかります。

ある程度の貯金があれば、それを使うことができますが、突然入院という事態になった時に金銭的に心配な人は、民間の医療保険に入ることも検討しましょう。

健康保険や国民健康保険で受けられる一般的な治療の対象外となる先進医療(厚生労働省の承認を受けた特定の医療機関が行うもの)は、全額自己負担となります。

医療費が多くかかった時は高額療養費制度を利用

自己負担の医療費が自己負担限度額を超えると、超えた分は返してもらえます。

自己負担限度額は、1ヶ月あたりの収入によって違います。

高額療養費を受けるためには申請が必要です。

 

1カ月の自己負担限度額

多数該当の限度額(※)

標準報酬月額

83万円以上

25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%

14万100円

標準報酬月額

53万~79万円

16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%

9万3,000円

標準報酬月額

28万~50万円

8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%

4万4,400円

標準報酬月額

25万円以下

5万7,600円

4万4,400円

低所得者

(住民税非課税者)

3万5,400円

2万4,600円

※同一世帯で1年間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合のこと。

1.申請方法

医療機関の窓口で一旦医療費は支払った後、加入している健康保険に請求の手続きをします。

申請書は郵送してもらうか、各健康保険のホームページからダウンロードします。

医療費の明細書のコピー等、必要書類を提出し、銀行口座に振り込んでもらいます。

また、入院などで、自己負担限度額を超えることがあらかじめ分かっている場合は、加入している健康保険に事前に申請して「限度額適用認定証」をもらっておくと病院窓口では限度額までの支払いで済みます。

2.高額療養費制度の自己負担額の世帯合算

1人1回分では限度額を超えない場合でも、被保険者とその扶養家族が、同じ月に病気やケガにより医療機関で受診した場合、自己負担額は1ヵ月単位で世帯で合算することができます。

この他にも本人と家族の分を合計して1年で10万円以上の医療費がかかったら、10万円を超える分について所得控除ができ、節税することができます。

入院すると費用はどのくらいかかるのか

医療費が高額になった場合は、高額療養費制度による払い戻しがあるので、医療費の自己負担額は抑えられます。

例:30歳 男性(標準報酬月額28万円)の場合

症状は咳が長く続き、高熱が出たため病院で受診し、検査で肺炎と診断された。

入院日数:14日(同じ月内の入院)

退院時に支払ったお金:12万4,500円(41万5,000円の3割負担)

○実際に支払う医療費

8万100円+(41万5,000円(医療費)-26万7,000円)×1%=8万1,580円(1カ月の自己負担限度額)

※退院時に支払ったお金(12万4,500円)から自己負担限度額(8万1,580円)を引いた金額(4万2,920円)が払い戻されます。

○その他の出費(保険が効かない費用)

入院中に公的医療保険が効かないものには「入院中の食費」「差額ベッド」「先進医療」「雑費」などがあります。

・入院中の食事

460円×39食=17,940円 ※入院初日の朝食、退院時の昼食と夕食を除く。

雑費などを含めると入院中に約3万円の出費があります。

この例での入院費用は「8万1,580円+3万円=約11万円」となり、高額療養費制度による払い戻しや公的保険があっても、もしもの場合に備える貯蓄は必要です。

入院日数が長引く病気

統合失調症などの精神疾患に比べて、がんは入院日数が短い傾向にありますが、通院治療が長くなりがちです。

病名

平均入院日数(日)

自己負担の内容

乳がん

11.5

がんは、入院での初期治療や手術の後、再発防止のための通院治療を続けることが多い。

通院がずっと続くとかなりの負担になる。

統合失調症

531.8

精神疾患は、入院日数が長引く

脳血管疾患

78.2

入院期間が長いうえ、リハビリ期間が長引けばその費用も高額になる

参考:厚生労働省「平成29年 患者調査の概況」

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